MASLD/MASH: новые названия жировой болезни печени и роль бариатрической хирургии

Почему изменилась терминология

В 2023 году международные общества гепатологов согласовали переход от терминов «неалкогольная жировая болезнь печени» (НАЖБП) и «неалкогольный стеатогепатит» (НАСГ) к MASLD и MASH. Новые названия отражают то, что заболевание тесно связано с метаболическими факторами — избыточным весом, инсулинорезистентностью, сахарным диабетом 2 типа, нарушениями липидного обмена, — а не определяется преимущественно исключением алкоголя, как подразумевало старое название.

Изменение терминологии не меняет саму суть заболевания: речь по-прежнему о накоплении жира в печени, которое у части людей может прогрессировать до воспаления (стеатогепатита) и фиброза. Но новые критерии диагностики точнее увязывают заболевание с наличием метаболических факторов риска.

Новая классификация также ввела промежуточную категорию для случаев, когда стеатоз печени сочетается с умеренным употреблением алкоголя наряду с метаболическими факторами риска — ранее такие ситуации было сложнее однозначно отнести к одной из прежних категорий. Это уточнение помогает врачу точнее сформулировать диагноз и план наблюдения.

Для пациента практическое значение переименования в первую очередь терминологическое: если в старой медицинской документации фигурируют термины НАЖБП или НАСГ, а в новых записях — MASLD или MASH, это, как правило, обозначает то же самое состояние, рассматриваемое по обновлённым критериям.

Как проходит диагностика

Первый этап обычно включает анализы крови — печёночные пробы (АЛТ, АСТ и другие), показатели обмена глюкозы и липидов. На основании возраста, уровня тромбоцитов и печёночных ферментов рассчитывается индекс FIB-4 — простой расчётный показатель, помогающий оценить вероятность значимого фиброза печени.

FIB-4 — это инструмент первичной сортировки, а не окончательный диагноз. При пограничном или повышенном значении врач может назначить дальнейшую оценку, например эластографию печени (метод, оценивающий жёсткость ткани печени неинвазивно), а в отдельных случаях — дополнительные исследования.

УЗИ брюшной полости часто выполняется на раннем этапе и может показать наличие стеатоза (повышенной эхогенности печени), но не позволяет надёжно оценить степень фиброза или отличить простой стеатоз от стеатогепатита — для этого нужны дополнительные методы.

В отдельных случаях, когда неинвазивные методы дают противоречивые результаты или требуется более точная оценка стадии заболевания, врач может обсудить биопсию печени. Она остаётся наиболее точным методом оценки воспаления и фиброза, но выполняется не всем, а по конкретным показаниям, поскольку является инвазивной процедурой со своими рисками.

Интерпретация результатов всегда проводится врачом с учётом полной клинической картины; самостоятельная трактовка лабораторных значений без консультации может привести к неверным выводам.

Роль метаболической и бариатрической хирургии

У части пациентов с ожирением и MASLD/MASH метаболическая и бариатрическая хирургия ассоциирована со значимым улучшением стеатоза (накопления жира) и уменьшением воспаления печени по данным контрольных биопсий и неинвазивных исследований в отдельных исследованиях.

Важно понимать ограничения этих данных: улучшение отмечается не у всех и не в равной степени, часть исследований наблюдательные, а выраженный фиброз (более продвинутая стадия повреждения печени) может сохраняться даже при улучшении стеатоза и воспаления. Хирургия не описывается как гарантированное излечение заболевания печени.

Механизмы предполагаемого улучшения связывают со снижением массы тела, улучшением чувствительности к инсулину, изменением уровня некоторых гормонов кишечника и общим снижением метаболической нагрузки на печень, однако точный вклад каждого из этих факторов у конкретного пациента заранее предсказать сложно.

Решение о проведении операции в первую очередь основывается на показаниях, связанных с ожирением и сопутствующими заболеваниями в целом, а возможное благоприятное влияние на печень рассматривается как один из факторов, а не единственное основание для операции.

Какие вопросы обычно задаёт команда

На консультации, посвящённой печени, врач обычно уточняет длительность и степень избыточного веса, наличие диабета 2 типа, семейный анамнез заболеваний печени, характер и частоту употребления алкоголя, а также перечень принимаемых лекарств и пищевых добавок, поскольку некоторые из них могут дополнительно нагружать печень.

Отдельно обсуждаются симптомы, которые пациент мог не связывать с печенью — постоянная усталость, дискомфорт в правом подреберье, изменение цвета мочи или стула, — а также предыдущие результаты УЗИ или анализов крови, если они уже проводились по другому поводу. Такой опрос помогает команде понять, идёт ли речь о раннем стеатозе или о более продвинутой стадии заболевания, требующей более пристального наблюдения.

Когда решение принимается совместно с гепатологом

При выявлении выраженного фиброза или цирроза печени вопрос об операции, её сроках и объёме обсуждается совместно гепатологом или гастроэнтерологом, хирургом и, при необходимости, анестезиологом, поскольку продвинутая стадия заболевания печени может повышать риски операции и требует дополнительной предоперационной подготовки.

В части случаев продвинутого заболевания печени решение может состоять в дополнительном обследовании, коррекции терапии перед операцией или, реже, в отсрочке хирургического вмешательства до стабилизации состояния.

Такой мультидисциплинарный подход направлен на то, чтобы решение об операции было безопасным именно для конкретного пациента, а не основывалось на общем правиле.

Алкоголь, лекарства и образ жизни

Отказ от алкоголя или его существенное ограничение обычно обсуждается отдельно, поскольку алкоголь может усугублять повреждение печени независимо от метаболических факторов, а после части бариатрических операций переносимость алкоголя и скорость его всасывания могут меняться.

Некоторые лекарства обрабатываются печенью и могут потребовать пересмотра дозы или выбора альтернативы при значимом заболевании печени; такие решения принимает лечащий врач, а не пациент самостоятельно.

Питание, физическая активность и постепенное снижение веса при наличии избыточной массы тела в целом ассоциированы с улучшением показателей печени независимо от того, применяется ли хирургическое лечение.

Питание, физическая активность и другие сопутствующие метаболические факторы

Диабет 2 типа, повышенное артериальное давление и нарушения липидного обмена часто сопутствуют MASLD/MASH, поскольку все эти состояния связаны с общими метаболическими механизмами. Их контроль — часть общего плана ведения заболевания печени, а не отдельная, не связанная с ним задача.

Постепенное снижение веса, регулярная физическая активность и характер питания (в частности, ограничение продуктов с высоким содержанием добавленного сахара и насыщенных жиров) обсуждаются как основа немедикаментозного подхода к MASLD/MASH независимо от того, планируется ли операция.

Скорость снижения веса также имеет значение: слишком быстрое и резкое снижение веса без медицинского наблюдения теоретически может временно ухудшать некоторые показатели печени, поэтому именно постепенный, контролируемый подход обсуждается как более предпочтительный вне рамок хирургического лечения.

Индивидуализация решений и неопределённость доказательств

Степень улучшения печени после операции у разных людей заметно отличается, и на сегодняшний день нет надёжного способа заранее предсказать, у кого стеатогепатит уменьшится значительно, а у кого изменения будут минимальными. Часть исследований, на которые опираются текущие рекомендации, имеют относительно небольшую выборку или ограниченный срок наблюдения, поэтому формулировки о пользе операции для печени намеренно осторожны, а не однозначны.

Именно поэтому решение о хирургии у пациента с MASLD/MASH принимается индивидуально, с учётом стадии заболевания печени, выраженности ожирения, сопутствующих состояний и предпочтений самого пациента, а не по единому алгоритму, применимому ко всем. Обсуждение реалистичных ожиданий — в том числе того, что улучшение печени не гарантировано и не является единственной целью операции, — обычно проговаривается до принятия решения.

Наблюдение после установления диагноза

После выявления MASLD или MASH обычно рекомендуется регулярное наблюдение с повторной оценкой печёночных показателей и, при необходимости, повторной эластографией через определённые промежутки времени, установленные врачом.

После бариатрической операции печёночные показатели, как правило, входят в общий план долгосрочного лабораторного контроля, наряду с оценкой витаминов и микроэлементов. Частота такого контроля определяется исходной стадией заболевания печени и общей клинической картиной.

Изменение симптомов — например, появление желтухи, отёков, необычной утомляемости или боли в правом подреберье — повод для внепланового обращения к врачу, а не ожидания следующего планового визита.

Источники

• PubMed — новая номенклатура жировой болезни печени, консенсус (38851997) (откроется в новой вкладке)
• EASL-EASD-EASO — клинические рекомендации по ведению MASLD (откроется в новой вкладке)
• PubMed — бариатрическая хирургия и исходы MASH (39560894) (откроется в новой вкладке)
• PubMed — метаболическая хирургия и заболевания печени, обзор (35076966) (откроется в новой вкладке)
• PubMed — фиброз печени и исходы бариатрической хирургии (37700494) (откроется в новой вкладке)