MASLD/MASH: Die neuen Namen der Fettleber und die Rolle der Adipositaschirurgie

Warum die Bezeichnung geändert wurde

Die alte Terminologie 'nicht-alkoholisch' beschrieb die Erkrankung vor allem über das, was sie nicht ist, und konnte von manchen Patient:innen als stigmatisierend empfunden werden. Internationale Fachgesellschaften haben sich daher 2023 auf die neuen Begriffe MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease) und MASH (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis) geeinigt.

Die neue Terminologie rückt den Zusammenhang mit metabolischen Faktoren wie Adipositas, Typ-2-Diabetes, erhöhten Blutfetten und Bluthochdruck stärker in den Vordergrund. Für die meisten bisher als NAFLD oder NASH diagnostizierten Personen ändert sich durch die Umbenennung an der Erkrankung selbst nichts; es handelt sich überwiegend um dieselben Krankheitsbilder unter neuem Namen, mit leicht angepassten diagnostischen Kriterien.

Ergänzend wurde die Kategorie MetALD eingeführt, die Personen mit metabolischer Dysfunktion und gleichzeitig moderatem Alkoholkonsum beschreibt, der über der für MASLD definierten Schwelle, aber unterhalb einer alkoholbedingten Lebererkrankung liegt. Diese feinere Unterteilung soll helfen, Mischformen realistischer abzubilden, statt Betroffene starr einer von zwei Kategorien zuzuordnen. Für Patient:innen bedeutet das in der Praxis vor allem, dass beim Erstgespräch offen und ohne Wertung nach dem Alkoholkonsum gefragt wird, da dies die Einordnung und mögliche Therapieempfehlungen beeinflusst.

Wie MASLD/MASH festgestellt wird

Die Abklärung beginnt in der Regel mit Blutuntersuchungen, einschließlich Leberwerten und Berechnungen wie dem FIB-4-Score, der eine erste Einschätzung des Fibroserisikos ermöglicht. Ein auffälliger FIB-4-Wert bedeutet nicht automatisch eine fortgeschrittene Erkrankung, sondern ist ein Anlass für weitere Abklärung.

Je nach Befund kann eine Elastographie (z. B. transiente Elastographie) folgen, die die Lebersteifigkeit als Anhaltspunkt für den Grad der Fibrose misst. In ausgewählten Fällen wird zusätzlich Bildgebung oder eine Leberbiopsie erwogen. Die Einordnung dieser Ergebnisse in ein Gesamtbild erfolgt durch die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt, nicht durch einzelne isolierte Werte.

Im Erstgespräch werden häufig zusätzlich Fragen zu Vorerkrankungen wie Typ-2-Diabetes oder erhöhten Blutfettwerten, zur familiären Vorgeschichte von Lebererkrankungen, zum Alkoholkonsum sowie zur aktuellen Medikation gestellt, da bestimmte Präparate die Leberwerte beeinflussen können. Diese Angaben helfen, das Ergebnis der Blut- und Bildgebungsuntersuchungen richtig einzuordnen und unnötige weitere Diagnostik zu vermeiden.

Was Adipositaschirurgie bei MASLD/MASH leisten kann

Bei Patient:innen mit Adipositas und begleitender MASLD oder MASH kann eine metabolisch-bariatrische Operation bei geeigneter Auswahl zu einer Rückbildung von Leberverfettung und Entzündungsaktivität beitragen. Diese Verbesserungen wurden in mehreren Studien und Leitliniendokumenten, unter anderem der gemeinsamen EASL-EASD-EASO-Leitlinie, beschrieben.

Wichtig ist jedoch die Abgrenzung: Die Operation ist keine garantierte oder sichere Heilung der Lebererkrankung. Eine bereits bestehende, fortgeschrittene Fibrose kann auch nach deutlichem Gewichtsverlust bestehen bleiben, auch wenn sich die Entzündungskomponente bessert. Der Nutzen ist zudem individuell unterschiedlich und hängt vom Ausgangsbefund, dem Fibrosestadium und weiteren Begleiterkrankungen ab.

Die verfügbare Evidenz zu diesem Zusammenhang stammt überwiegend aus Kohortenstudien und einer begrenzten Zahl kontrollierter Untersuchungen mit Nachbeobachtungszeiten von meist mehreren Jahren, nicht aus jahrzehntelangen Verlaufsdaten. Das bedeutet, dass Aussagen zur sehr langfristigen Entwicklung der Leberfibrose nach Operation, etwa nach 15 oder 20 Jahren, derzeit nur eingeschränkt möglich sind und sich die Datenlage mit der Zeit voraussichtlich weiter verdichten wird.

Wenn bereits eine fortgeschrittene Fibrose oder Zirrhose vorliegt

Bei fortgeschrittener Fibrose oder bereits bestehender Leberzirrhose ist die Entscheidung für oder gegen eine Operation komplexer, da das operative Risiko und die Lebersynthesefunktion eine größere Rolle spielen. In solchen Fällen wird die Eignung für eine bariatrische Operation in der Regel gemeinsam von Hepatologie, Gastroenterologie und Chirurgie bewertet.

Diese gemeinsame Bewertung berücksichtigt unter anderem den Schweregrad der Lebererkrankung, mögliche Anzeichen einer portalen Hypertension und den Allgemeinzustand, um das perioperative Risiko realistisch einzuschätzen.

In diesem Rahmen werden häufig auch alternative oder vorbereitende Maßnahmen besprochen, etwa eine ärztlich begleitete Gewichtsreduktion vor einer möglichen Operation, eine intensivierte Behandlung von Begleiterkrankungen oder eine engmaschigere Verlaufskontrolle, bevor über den geeigneten Zeitpunkt eines Eingriffs entschieden wird. Ziel dieser Abstimmung ist es, die Operation so zu planen, dass Nutzen und Risiko in einem für die individuelle Situation vertretbaren Verhältnis stehen.

Alkohol, Medikamente und weitere Einflussfaktoren

Auch wenn MASLD/MASH definitionsgemäß nicht primär durch Alkohol verursacht wird, kann zusätzlicher Alkoholkonsum den Krankheitsverlauf ungünstig beeinflussen und wird bei der Beratung entsprechend thematisiert. Manche Medikamente können die Leber zusätzlich belasten, weshalb die vollständige Medikamentenliste bei der Abklärung wichtig ist.

Auch andere Faktoren wie unbehandelter Typ-2-Diabetes, unkontrollierte Blutfette oder Schlafapnoe stehen häufig im Zusammenhang mit MASLD/MASH und werden im Rahmen der Gesamtbehandlung mitberücksichtigt.

Welche Fragen im Erstgespräch häufig geklärt werden

Neben Vorerkrankungen und Alkoholkonsum wird im Erstgespräch häufig auch nach der familiären Vorgeschichte gefragt, etwa ob in der Familie bereits eine Fettleber, eine Leberzirrhose oder ein Leberzellkarzinom aufgetreten ist, da eine familiäre Häufung die Einschätzung des individuellen Risikos beeinflussen kann. Auch frühere Ultraschall- oder Laborbefunde, selbst wenn sie schon Jahre zurückliegen, sind für die Einordnung des bisherigen Verlaufs hilfreich.

Weitere typische Fragen betreffen den Verlauf des Körpergewichts über die letzten Jahre, bestehende Beschwerden wie Druckgefühl im rechten Oberbauch, unerklärte Müdigkeit oder Veränderungen des Bauchumfangs sowie die aktuelle Medikamenten- und Nahrungsergänzungsmittelliste. Diese Angaben helfen, ein vollständigeres Bild zu erhalten, bevor über weiterführende Diagnostik entschieden wird.

Wie die Entscheidung für eine Operation individualisiert wird

Ob und wann eine metabolisch-bariatrische Operation bei bestehender MASLD/MASH sinnvoll erscheint, wird nicht allein anhand des Körpergewichts entschieden, sondern im Zusammenspiel mit dem Fibrosestadium, bestehenden Begleiterkrankungen wie Typ-2-Diabetes, dem Ansprechen auf bisherige nicht-operative Maßnahmen und dem persönlichen Risikoprofil. Zwei Personen mit ähnlichem Body-Mass-Index können deshalb zu unterschiedlichen Zeitpunkten oder mit unterschiedlicher Dringlichkeit zur Operation beraten werden.

Auch die Präferenzen der betroffenen Person selbst, etwaige frühere Versuche einer nicht-operativen Gewichtsreduktion und die Bereitschaft zur langfristigen Nachsorge fließen in dieses gemeinsame Abwägen ein. Die Entscheidung wird daher als Prozess verstanden, der sich über mehrere Gespräche erstrecken kann, nicht als einmalige Festlegung.

Realistische Erwartungen an den zeitlichen Verlauf

Eine Besserung der Leberverfettung zeigt sich häufig bereits innerhalb der ersten Monate nach der Operation, während sich eine Rückbildung von Entzündungsaktivität und insbesondere von Fibrose in der Regel langsamer und nicht bei jeder Person im gleichen Ausmaß einstellt. Zwischenzeitliche Kontrollen können deshalb zunächst nur eine teilweise Besserung zeigen, ohne dass dies bereits eine endgültige Bewertung des Behandlungserfolgs erlaubt.

Patient:innen sollten außerdem wissen, dass eine erneute Gewichtszunahme im späteren Verlauf, wie sie bei einem Teil der operierten Personen vorkommen kann, auch die Leberwerte wieder ungünstig beeinflussen kann. Aus diesem Grund bleibt die langfristige Nachsorge auch bei anfänglich guter Besserung der Leberwerte relevant.

Nachsorge nach der Operation

Nach einer metabolisch-bariatrischen Operation bei bestehender MASLD/MASH werden Leberwerte und gegebenenfalls die Fibroseeinschätzung im Verlauf weiterhin kontrolliert, da sich der Verlauf über Jahre erstrecken kann. Ernährungsumstellung, Bewegung und die Behandlung von Begleiterkrankungen wie Diabetes bleiben auch nach der Operation Teil der Betreuung.

Eine dauerhafte fachärztliche Anbindung, insbesondere bei vorbestehender fortgeschrittener Fibrose, wird empfohlen, auch wenn sich die metabolische Situation nach dem Eingriff deutlich verbessert hat.

Was Betroffene selbst zur Begleitung ihrer Leber beitragen können

Neben der medizinischen Abklärung und Behandlung spielt der Alltag eine Rolle: regelmäßige körperliche Aktivität, eine ausgewogene Ernährung mit Zurückhaltung bei stark zuckerhaltigen Getränken sowie ein bewusster Umgang mit Alkohol werden unabhängig vom Operationsstatus als unterstützend angesehen. Diese Maßnahmen ersetzen keine ärztliche Behandlung, tragen aber zum Gesamtbild bei, in das auch die Leberwerte eingebettet sind.

Wichtig ist zudem, verordnete Medikamente nicht eigenständig abzusetzen oder frei verkäufliche Nahrungsergänzungsmittel unkritisch einzunehmen, da manche pflanzlichen Präparate ebenfalls die Leber belasten können. Bei Unsicherheiten über die Verträglichkeit eines Präparats sollte das Behandlungsteam einbezogen werden, bevor eigenständig entschieden wird.

Quellen

• PubMed — A multi-society Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature (wird in einem neuen Tab geöffnet)
• EASL — EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on MASLD (wird in einem neuen Tab geöffnet)
• PubMed — Bariatric surgery and outcomes in MASLD/MASH (wird in einem neuen Tab geöffnet)
• PubMed — Fibrosis assessment tools in fatty liver disease (wird in einem neuen Tab geöffnet)
• PubMed — Effects of metabolic surgery on liver histology (wird in einem neuen Tab geöffnet)